AANGIFTE SCHADEGEVAL BA ORGANISATOR

Polisnummer van uw verzekering bij VANDER HAEGHEN & C°:

Beleefdheid

Naam

Voornaam

Telefoon

Datum van het schadegeval

Plaats van het ongeval (juiste adres, verdieping,...vermelden)

Straat

N°

Bus N°

Postnummer

Gemeente

Land

Wat werd er precies beschadigd of welke zijn de lichamelijke letsels

Identiteit van de persoon die het schadegeval veroorzaakt heeft

Welke functie bekleedt hij/zij en voor wie?

Werd het schadegeval veroorzaakt tijdens de uitoefening van zijn/haar functie?

Gelieve de omstandigheden van het schadegeval nader te beschrijven

Wie is er volgens u aansprakelijk voor het schadegeval en waarom?

Wat is de versie van het slachtoffer?

Gegevens van het slachtoffer en van haar BA-verzekeringsmaatschappij en/of rechtsbijstandverzekering

Zijn er getuigen van het ongeval? (gelieve desgevallend identiteit en gegevens van de getuige te vermelden)

Hebben de politiediensten een proces-verbaal opgesteld? (gelieve het P.V.-nummer te vermelden)

Naam en gegevens van de hersteller / dokter

Wenst U andere inlichtingen mee te delen?

Gelieve documenten bij te voegen

DOKUMENTEN

Gelieve volgende documenten bij onderhavige aangifte te voegen

–proces–verbaal van de politie / attest van klacht

–schade–eis van het slachtoffer

–foto’s van de schade

–schadebestek / factu(u)r(en)

Formulier uiterlijk binnen de 8 dagen na het schadegeval (binnen de 24 uur in geval van diefstal of brand) opsturen

naar VANDERHAEGHEN& C° n.v.,:

–per post: Nerviërslaan 85, bus2, 1040 Brussel–per fax: 02/526.00.11

–per e–mail: [email protected]

VANDER HAEGHEN & C° behoudt zich het recht voor om op elk ogenblik andere documenten of inlichtingen op te vragen die ze nuttig acht

OPGELET

Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.De verzekeringsmaatschappij VANDER HAEGHEN & C° (voor rekening van P&V Verzekeringen cvba100%) kan, in voorkomend geval, aan het ESV Datassur de persoonsgegevens meedelen die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben op te vragen en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dit recht uit te oefenen zal de betrokken persoon een gedateerd en ondertekend verzoek samen met een kopie van zijn identiteitskaart versturen naar het volgende adres: Datassur, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel.

De ondergetekende verklaart op erewoord dat bovenvermelde antwoorden volledig en in overeenstemming zijn met de waarheid.

Hij gaat akkoord met het feit dat de maatschappij de bovenvermelde gegevens met eer en geweten van de wet op de bescherming van het privé–leven en met het oog op de verlening en het beleid van de verzekeringsdiensten in het algemeen, inbegrepen het opstellen van statistieken behandelt.

De betrokkene heeft het recht op inzage van zijn gegevens en kan, indien gewenst, deze laten aanpassen.

VERGEET NIET TE ONDERTEKENEN EN DE DATUM TE VERMELDEN